解脲支原体物理治疗(解脲支原体物理治疗效果好吗)

——王祖龙/文 河南中医药大学第一附属医院教授

案

病历摘要

李某，男，29岁，已婚，职员，河南××人。

初诊时间：2018年9月5日。

主诉：婚后1年未避孕未育。

现病史：结婚1年，夫妻同居，性生活正常，未采取避孕措施妻子未孕，多次查精液常规基本正常。妻子检查无明显异常。平素体无不适，纳眠可，二便调。舌黯红，苔薄黄腻，脉数。

既往史：既往体健，否认流行性腮腺炎、肝炎、结核等传染病史，否认外伤及手术史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。

家族史：父母体健，无家族性疾病史。

个人史：出生、生长于原籍，无长期外地居住史，不吸烟，饮酒量少。

专科检查：身高172cm，体重68kg，胡须、喉结正常。阴毛呈倒三角形分布，阴茎、阴囊发育可，阴囊下垂，表面可视及曲张静脉。包皮稍长，可以翻起。双侧睾丸等大，体积约16～17ml，质地韧，无触痛；左侧附睾头增大，轻度触痛。右侧附睾无肿大、结节、囊肿，无触痛；双侧输精管光滑、完整；左侧精索静脉曲张Ⅲ°，右侧精索静脉无明显曲张。

辅助检查

精液分析：精液量5ml，PH值7.2，30分钟完全液化，精子浓度 95.03×106/ml，A级36.16%，B级7.48%，C级16.21%，D级40.15%，A+B=43.64%，A+B+C=59.85%，存活精子比率66%，正常形态精子比率4%，有效精子数8.29×106/ml，精液白细胞0.5×106/ml。

抗精子膜抗体（MAR）：（++）

染色体核型：46,XY；

Y染色体微缺失（AZF）：AZFa、AZFb、AZFc 6个位点未见缺失。

UU：（-）；CT：（-）。

DFI：12.06%；HDS：7.24%。

精子功能：精子顶体酶活性182 U/106（正常值48.2-218.7），低渗膨胀试验62%（正常值＞60）

初步诊断

西医诊断：

男性不育症

免疫性不育症

精索静脉曲张

中医诊断：无子病

证型：湿热瘀阻证

治疗方法

① 阿司匹林肠溶片，每晚服75mg。

② 中药：桂枝茯苓丸合五味消毒饮加减（桂枝10g，茯苓15g，丹皮15g，赤芍15g，桃仁 10g，金银花15g，蒲公英15g，野菊花10g，泽泻12g，菟丝子15g，苍术15g，徐长卿15g，生甘草10g。），14付，每日1剂，水煎服2次混合取汁400ml，分早晚饭后温服。

③ 嘱患者治疗期间忌烟酒、忌辛辣刺激食物，注意生活起居。

2018年9月19日

二 诊

服药无不适。原方案继续治疗2周。

2018年10月8日

三 诊

治疗4周，复查MAR转阴。

精液分析：精液量3ml，PH值7.4，30分钟完全液化，精子浓度 68.26×106/ml，A级32.17%，B级21.08%，C级15.74%，D级31.01%，A+B=53.25%，A+B+C=68.99%，存活精子比率75.38%，正常形态精子比率5%，有效精子数5.45×106/ml，精液白细胞0.2×106/ml。

原方案加减巩固治疗，嘱其于爱人排卵期隔日同房1次。

2018年11月12日

四 诊

爱人成功受孕。

思

1.病例特点

①29岁男性患者，婚后1年未避孕未育，夫妻性生活正常，女方检查正常；

②多次精液检查精液参数基本正常；

③专科检查：左侧附睾头增大，轻度触痛；阴囊下垂，表面可视及曲张静脉，左侧精索静脉Ⅲ°曲张。

④辅助检查：染色体核型、AZF均正常，精液分析、精子功能、精子DNA碎片率、解脲支原体、衣原体正常；

⑤抗精子膜抗体（++）。

2.诊断思路

①29岁男性婚后1年未育，夫妻性生活正常，女方检查未见明显异常，多次精液检查基本正常，故李某诊为：男性不育症，无子病。

②辅助检查：染色体核型、AZF、精液分析、精子功能、精子DNA碎片率、解脲支原体、衣原体均正常，但抗精子膜抗体（++），诊为免疫性不育症。

③患者无明显症状，舌黯红，苔薄黄腻，脉数，中医辨证：湿热瘀阻证。

3.治疗思路

西医对男性免疫性不育症治疗有对因治疗、免疫治疗和辅助生育方面治疗。

1.免疫抑制剂治疗。

不少学者认为免疫抑制剂治疗（尤其是女性免疫性不孕患者采用免疫抑制剂治疗）有可能会导致胎儿畸形，且不少患者对“激素”抵触情绪较大，所以笔者临床上采用较少。

2.对因治疗。

临床上对因治疗存在着病因难明的困难，本例患者检查发现左侧附睾头增大伴轻度触痛、左侧精索静脉Ⅲ°曲张，考虑可能是导致抗精子膜抗体原因，在中药中予以考虑，未再使用西药或手术治疗。

3.经验性用药。

阿司匹林肠溶片治疗免疫性不育症是笔者临床习惯用法，来源于阿司匹林肠溶片治疗女性抗心磷脂抗体阳性时发现抗精子抗体经常随之转阴，后试用男性抗精子抗体治疗发觉也有效，推测可能是阿司匹林肠溶片通过其抗凝集作用，使精子不再凝集、制动，达到改善生精环境，从而消除抗精子抗体。用量50～100mg，每晚口服1次。

中医治疗

患者婚后1年余不育，MAR阳性，无明显临床症状，舌黯红，苔薄黄腻，脉数。

中医诊断为：无子病（湿热瘀阻证）。

中医治疗以清热利湿、活血通络为治则，

采用桂枝茯苓丸合五味消毒饮加减（桂枝10g，茯苓15g，丹皮15g，赤芍15g，桃仁 10g，金银花15g，蒲公英15g，野菊花10g，泽泻12g，菟丝子15g，苍术15g，徐长卿15g，生甘草10g。），14付，每日1剂，水煎服2次混合取汁400ml，分早晚饭后温服。

辨

一丨男性免疫性不育症诊断

免疫性不育症诊断还存在着争议，有的学者认为免疫性不育症应该是抗精子抗体阳性且无其他明确原因时诊断。

但世界卫生组织将免疫因素列为最高诊断级别，所以笔者在诊断时采用WHO诊断标准，即符合两个条件即可做出诊断：1.男性不育症患者。2.至少有一份精液标本中混合抗球蛋白反应实验或免疫珠实验，不少于50%的活动精子表面被覆抗体。

二丨免疫性不育症病因及发病机制

1血睾生理屏障的破坏

血睾屏障可以有效地阻挡各种病原微生物，如病毒、细菌及抗原等其他有害因子进入睾丸，防止免疫应答的活动的产生，从而有效地保护了人类的生殖活动。当由于化学、物理、或感染造成上述生理屏障的损伤、破坏，均可导致精子这一隐蔽的自身抗体突破生理屏障，进入血液，触发抗自身的免疫应答，产生抗精子抗体。临床上常见的病因有输精管结扎术、输精管、生殖道或睾丸的损伤、隐睾症、生殖道感染、精索静脉曲张等。

2感染导致的抗精子抗体的产生

感染可导致精子漏出生理屏障或其他有害因子突破屏障，也会引起生殖系统的功能不全和局部免疫而引起不育。如在前列腺慢性炎症的情况下，射精时前列腺小管关闭不全，导致精子漏入前列腺内，诱发抗精子抗体产生。此外，还可能由于生殖道局部对病原体的免疫反应，导致产生了针对病原体膜上的糖类的抗体，抗体与精子膜表面的糖类起交叉反应。某些细菌表面和人精子存在共同抗原，由此产生交叉反应，导致抗精子抗体产生。

3精浆免疫抑制因子的异常

精浆免疫抑制因子具有封闭精子抗原及抑制生殖道局部免疫反应的作用，起到对精子及生殖活动的生理性保护作用。而此因子含量的下降，往往和抗精子抗体的阳性相关。

4生殖道局部免疫功能的异常

正常情况下，生殖道局部特别是睾丸处于免疫豁免状态，仅维持低水平的免疫活动，这对保证正常的生殖活动是一种极其重要的保护机制。在某些病理情况下如病毒感染，上述免疫豁免机制遭到破坏，大量免疫细胞入侵，免疫功能病理性亢进，诱发对精子的自身应答，导致抗精子抗体的产生。

5异常性活动

同性恋者因肛交往往引起直肠粘膜损伤，促使精子进入血液，诱发抗精子抗体的产生。同时，精浆免疫抑制因子随精子进入血液，抑制同性恋性伙伴的免疫功能，进一步诱发抗精子抗体产生。

6其他病理因素

哮喘、风湿病、亚甲状腺炎等自身免疫性疾病由于和人精子存在共同抗原。由此产生交叉反应，导致的产生。重金属如汞、铁、铝、银促使机体淋巴反应产生有些化学物质，如、狄氏剂、多氯联苯等能产生雌激素样效应，可使睾丸的支持细胞减少，也产生装饰及油漆类化学品等的接触也会破坏血睾屏障，可以产生食品添加剂中的亚硝基化合物。其代谢产物可通过血睾屏障作用于睾丸，影响睾丸的生精细胞和间质细胞的功能，也会产生食品着色剂可引起睾丸生精细胞变性，也可以产生。

三丨抗精子抗体对生殖的影响

人AsAb主要有3个亚类，Ig A、Ig G和Ig M。首先出现的是Ig M类AsAb，随后转为Ig G类AsAb，且可长期存在。血清中以Ig G 或Ig M类AsAb为主，局部体液（精浆、子宫颈黏液）中以IgA为主，故精浆、子宫颈黏液中IgA型AsAb的存在比血清Ig G型更有临床意义，但精浆、子宫颈黏液阳性率明显低于血清。

AsAb在各环节对生育的影响。

1.直接作用于精子：使精子制动、活力下降及精液不液化。

2.细胞毒作用：精子和精子抗体相互作用，可激活补体系统，破坏精子细胞膜的完整性和通透性，使精子制动或死亡。

3.影响精子穿透子宫颈黏液：宫颈黏液在排卵期变得量多而稀薄，以利于精子的穿过。当AsAb结合于精子上时，就很难透过宫颈黏液而进入宫腔。一般认为，AsAb的结合比例大于70%时精子，就无法穿透宫颈黏液，小于50%时少量精子仍可穿过。

4.对精子获能和顶体反应的影响：精子获能是顶体反应（AR）的前提，只有获能的精子才能发生AR，而AR标志着获能的完成。相关研究发现，AsAb抑制精子发生顶体反应。

5.影响精子与卵母细胞透明带的结合：据报道，AsAb干扰精子与卵母细胞透明带的结合。另有多项资料亦支持AsAb抑制精卵透明带的结合的可能性。

6.AsAb的调理作用：可以增强生殖道局部吞噬细胞对精子的吞噬作用。

7.抗原抗体复合物的作用：抗原抗体复合物可影响生精功能，妨碍精子的产生。

8.干扰胚胎生长、着床：据有关报道，AsAb影响胚胎生长及种植，并明显抑制胚胎卵裂。

四丨免疫性不育症治疗

对免疫性不育症的治疗，笔者在临床中主要是采用中西医结合治疗。

1.疗程：

一般3个月1个疗程，但可以1月复查1次，转阴后可以巩固治疗。

2.西医治疗：

可以采用对因治疗，生殖道有明确感染者，可根据情况选择敏感抗生素；有精索静脉曲张者，可以选择药物或手术治疗；有生殖道损伤者，给予相应处理；激素使用建议谨慎，笔者一般在治疗效果不佳时加用。

3.中医采用辨证治疗：

男科书中列出的证型有：肝气郁结证、湿热蕴结证、瘀血阻滞证、肝肾阴虚证，但笔者临床发现免疫性不育症多大是虚实夹杂，常见证型有气虚血瘀证、湿热瘀阻证、脾虚湿热证、肾虚湿热证、肾虚血瘀证、肝肾阴虚证等。

在辨证基础上，笔者总结临床常用药物分类，可供临床选择。

第1类，益气健脾类。代表药物黄芪、党参、生甘草，可用于气虚证或脾气亏虚证。这些药物对肌体免疫系统多有双向调节作用。

第2类，补肾类。代表药物有枸杞子、淫羊藿、黄精、川牛膝，可用于肾气亏虚证。淫羊藿温阳补肾，能调整肾上腺皮质激素对下丘脑－垂体－肾上腺－胸腺轴的抑制，使T 淋巴细胞增殖、增多；枸杞子对免疫有双向调节作用。补肾益气类药可以调节免疫，对精浆免疫抑制物活性有显著提高，可以改善人体的免疫功能，清除AsAb。

第3类，清热解毒类。代表药物败酱草、虎杖、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、红藤，用于热毒蕴结证。虎杖可抑制亢进的免疫反应；白花蛇舌草对降低的细胞免疫起激活作用，对亢进的体液免疫抑制。清热解毒类药物对生殖道感染的抗菌消炎作用较强，尚可抑制亢进的免疫反应。

第4类，养阴类。代表药物玄参、女贞子、旱莲草、麦门冬、生地、山药，适用于阴精亏虚证或阴虚火旺证。药理研究证实这些药物可抑制亢进的免疫功能。

第5类，利湿类。代表药物薏苡仁、茯苓、车前子、萆薢，可用于湿热下注证，常和清热类药物在一起配合使用。既可清热利湿除湿热之标，又可强健脾胃除生湿之源，尚可排脓消痈治疗局部炎症，对于因炎症引起的免疫性不育症有较好的治疗作用。

第6类，活血化瘀类。代表药物丹参、丹皮、赤芍、红花、水蛭、三棱、莪术、当归、桃仁等，适用于瘀阻精道证。丹皮、赤芍味苦而微寒，能活血化瘀，又能凉血以清退瘀久所化之热；活血化瘀类药物可以双向调节免疫作用，改善微循环，促进抗原抗体复合物的吸收，可以消除抗体又可防止产生新的抗体。

治疗体会

1.如果按WHO免疫性不育症标准进行临床诊断，本病是影响男性生育的重要疾病，且临床治疗效果并不理想。所以，临床上一般以3个月作为1个疗程，但笔者临床观察治疗认为，中西医结合治疗免疫性不育症效果尚可，4周转阴率达80%以上，可以将4周作为复查时点。

2.免疫性不育症有复发可能性，对于转阴后3个月妻子未怀孕者，应复查MAR。

3.中药在辨证选方基础上可以加减。

徐长卿性味辛温，具有止咳、祛风化湿、行气通络、活血解毒、利水消肿、止痒止痛之功效，现代药学研究具有免疫调节、抗炎、抗血小板聚集作用，是笔者治疗免疫性不育症喜欢使用的药物。

甘草也是一种常用的中草药，有效成分主要包括多糖、黄酮类、异黄酮类、三萜皂苷类等物质，具有调节免疫、保肝、抗癌、抗氧化、抗病毒、抗炎症、抗微生物等多种药效，尤其是其有效成分能够对免疫系统发挥出良好的调节作用，其作用范围包括了获得性免疫系统、固有免疫系统等。临床加用徐长卿和生甘草往往有较好作用。

参考文献

[1]王祖龙，宋竖旗.消抗饮联合肠溶阿司匹林治疗男性免疫性不育60例[J].中国中医基础医学杂志，2010，16(9):842-843.

[2]王祖龙，申保庆，马永.孙自学教授治疗男性免疫性不育症用药经验分析[J].时珍国医国药，2013，24(8):2033-2034.