脉搏96正常吗(脉搏96正常吗?)脉搏96正常吗(脉搏96正常吗?)
左心衰竭或全心衰竭合并呼吸衰竭发生时，心力衰竭症状往往表现得更为严重，严重心力衰竭的心电危急值指标（如\"掉头\"失败）表达的机会相对更多一些。因为感染等因素是诱发心力衰竭的重要危险因素，而感染同时也会诱发呼吸衰竭，心力衰竭、呼吸衰竭同时存在临床上处理起来往往比较棘手，鉴别诊断也很重要。
作者：贾卫滨
单位：山东省临清市人民医院
例1患者，女性，83岁，主因\"反复发作胸闷、气喘10余年，加重3天\"于2017年1月21日入院，高血压病史20年。门诊心电图：V1~V3导联呈rS型，V4导联呈Rs型，V4导联\"掉头\"（图1上图）。入院后血压160/90 mmHg，检测血D-二聚体2.11 μg/ml。动脉血气分析：PaCO2为50.4 mmHg，PaO2为59.7 mmHg，SaO2为90.7%。血NT-proBNP为2190.36 pg/ml。心脏超声示左室（LV）41 mm，左室后壁厚度（LVPWD）9 mm，左房（LA）32 mm，右室（RV）19 mm，左室射血分数（LVEF）66%，提示心脏结构正常，舒张功能减退。CT肺动脉造影（CTPA）检查提示：肺气肿，肺动脉未见明显异常。控制感染及对症治疗后，症状改善。复查心电图：V1~V2导联rS型，V3导联呈RS型双向波，\"掉头\"消失（图1下图）。出院诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，呼吸功能不全（II型）；高血压病2级；左心衰竭。
图1. 左心衰（HFpEF）合并呼吸衰竭心电图。上图：V1~V3呈rS型，V4导联呈Rs型，V4导联\"掉头\"；下图：V1~V2导联rS型，V3导联呈RS型双向波，显示\"掉头\"消失。
例1病例分析
该病例符合左心衰竭合并呼吸衰竭临床类型，心电图体现\"掉头\"存在，并随着病情好转，\"掉头\"现象消失，符合心力衰竭\"掉头\"现象变化的一般规律。
例2患者，男性，69岁，因\"胸闷、心悸伴上腹痛6小时\"于2017年1月1日入住心内科，高血压病史10年，糖尿病病史2年。入院查体：双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，双下肢轻度水肿。辅助检查：血白细胞11.1×109/L，血NT-proBNP为1659.07 pg/ml，血糖11.54 mmol/L，肌钙蛋白I＜0.1 ng/ml，D-二聚体3.47 μg/ml。心脏超声：左房38 mm×55 mm×64 mm，左室内径（LV）47 mm，右室前后径（RV）19 mm，右房（RA）43 mm×48 mm，LVEF为68%，提示左房增大，右房轻度增大，多瓣膜反流，心包积液，双侧胸腔积液。心电图提示大致正常（图2上图）。 给予抽取胸腔积液及对症治疗等，1月11日胸闷、气喘加重，不能平卧，转入ICU。动脉血气分析提示II型呼吸衰竭。复查血NT-proBNP为20400 pg/ml。复查心电图示心房颤动，V1~V5导联呈rS型，V6导联呈Rs型，V6导联\"掉头\"（图2中图）。 给予控制感染、纠正心力衰竭及机械辅助呼吸等症治疗5天，胸闷、气喘状明显好转，于2016年1月16日转入心内科继续巩固治疗。复查血NT-proBNP为16900 pg/ml，心电图示心房颤动，V1~V2导联rS型，V3导联RS型双向波，\"掉头\"消失（图2下图）。1月16日行CTPA检查提示双侧肺炎，心包积液，双侧胸腔积液，肺动脉内未见血栓影。出院诊断：双侧肺炎，双侧胸腔积液，呼吸功能不全（II型）；冠心病（？），持续性心房颤动，心包积液，心功能IV级（NYHA分级）；糖尿病2型。
图2. 左心衰（HFpEF）合并呼吸衰竭心电图。上图：大致正常心电图；中图：心房颤动，V1~V5导联呈rS型，V6导联呈Rs型，V6导联\"掉头\"；下图：V1~V2导联rS型，V3导联RS型双向波，\"掉头\"消失。
例2病例分析
该病例符合左心衰竭合并呼吸衰竭临床类型。当发生严重心力衰竭时，心电图显现\"掉头\"，并随着病情好转，\"掉头\"现象消失，提示\"掉头\"现象的发生预示着心力衰竭的到来。另外尚可以发现，心力衰竭发生时心电图QRS波群时限增宽，发生非特异性室内传导阻滞。由此得到的启示是，只有密切观察病情变化，随时描记心电图，才可以捕捉到心力衰竭特有心电特征-\"掉头\"。
例3患者，女性，67岁，因\"反复胸闷、气喘7天，加重1天\"于2017年1月12日入院，糖尿病病史6年，冠心病病史10年。入院查体：脉搏101次/分，呼吸29次/分，可闻及干湿性啰音，双下肢轻度水肿。辅助检查：血糖14.29 mmol/L。动脉血气分析：PaCO2为32.8 mmHg，PaO2为62.3 mmHg，SaO2为93%。检测血NT-proBNP为5970 pg/ml。心脏超声示左房41 mm，左室57 mm，右室21 mm，右房33×42 mm，LVEF为33%，sPAP估测46 mmHg，提示左房、左室均扩大，左心功能降低，肺高压，双侧胸腔积液。心电图：完全性左束支传导阻滞（CLBBB），V1~V6导联rS型，极度顺钟向转位，肢体导联QRS波低电压，多＜0.6 mV，\"掉头\"失败（图3上图）。给予控制感染、控制血糖、纠正心力衰竭等治疗9天，胸闷、气喘症状明显好转。复查血NT-proBNP为1904 pg/ml。复查心电图：肢体导联QRS波低电压状况改善，V1~V5导联rS波，V6导联\"掉头\"，V6导联电压较低，\"掉头\"延迟、\"掉头\"迟钝（图3下图）。出院诊断：冠心病，缺血性心肌病，全心衰竭，心功能IV级（NYHA分级），CLBBB；呼吸功能不全I型；2型糖尿病。
图3. 难治性全心衰竭（HFrEF）合并呼吸衰竭心电图。上图：CLBBB，V1~V6导联rS型，极度顺钟向转位，肢体导联QRS波低电压（多＜0.6 mV），\"掉头\"失败；下图：V1~V5导联rS波，V6导联\"掉头\"，V6导联电压较低，\"掉头\"延迟、\"掉头\"迟钝。
例3病例分析
该病例基本符合难治性全心衰竭合并呼吸衰竭临床类型。严重心力衰竭发生时，可以表达\"掉头\"失败（严重心力衰竭的心电危急值指标），并随着病情好转，\"掉头\"失败消失，演变为心力衰竭严重程度的下一级心电指标-\"掉头\"延迟、\"掉头\"迟钝。LBBB伴\"掉头\"失败这种情况的极度顺钟向转位提示患者处于全心衰竭的最严重阶段。若同时伴肢体导联QRS波低电压（＜0.6 mV），可以作为判断严重全心衰竭的重要心电图依据。
例4患者，女性，67岁，因\"反复胸闷、气喘20年，加重1天\"于2016年4月29日入住心内科，COPD病史10年，高血压病史20年。入院查体：脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心律绝对不齐，双下肢轻度水肿。辅助检查：血白细胞6.35×109/L，血清钠、氯降低，血NT-proBNP为832.2 pg/ml，肌钙蛋白I＜0.1 ng/ml。心电图：心房颤动，肢体导联QRS波低电压（＜0.6 mV），V1~V4导联rS型，V5导联呈双向RS型，没有\"掉头\"现象（图4上图）。给予改善心肺功能、纠正电解质紊乱等治疗，5月4日胸闷、气喘加重，不能平卧，转入ICU。复查血白细胞13.48×109/L。动脉血气分析：PaCO2为83.4 mmHg，PaO2为62.3 mmHg，SaO2为84.5%。检测血NT-proBNP＞9000 pg/ml。超声心动图示LVEF为67%，提示节段性室壁运动异常，左房增大，左室轻度增大，双侧胸腔积液。复查心电图：V1~V6导联rS型，极度顺钟向转位，肢体导联QRS波低电压（＜0.6 mV）：\"掉头\"失败（图4中上图）。患者先后出现间歇性心室预激A型（图4中下图）。 给予控制感染、纠正心力衰竭及机械辅助呼吸等治疗8天，胸闷、气喘症状明显好转，于2016年5月10日转入心内科继续巩固治疗。复查血NT-proBNP为1353.9 pg/ml。复查心电图：肢体导联QRS波低电压状况改善，V1~V5导联rS型，V6导联\"掉头\"，V6导联电压较低， \"掉头\"迟钝（图4下图）。出院诊断：COPD（急性加重期），呼吸功能不全（II型）；冠心病，心房颤动，全心衰竭，心功能IV级（NYHA分级），间歇性心室预激A型；双侧胸腔积液。
图4. 全心衰竭（HFpEF）合并呼吸衰竭心电图。上图：心房颤动，肢体导联QRS波低电压（＜0.6 mV），V1~V4导联rS型，V5导联呈双向RS型，没有\"掉头\"现象；中上图：V1~V6导联rS型，极度顺钟向转位，\"掉头\"失败；中下图：出现间歇性心室预激A型；下图：V1~V5导联rS型，V6导联\"掉头\"，V6导联电压较低，\"掉头\"迟钝。
例4病例分析
该病例基本符合全心衰竭合并呼吸衰竭临床类型。当严重心力衰竭发生时，心电图显现\"掉头\"失败，并随着病情好转，\"掉头\"失败消失，演变为心力衰竭严重程度的下一级心电指标-\"掉头\"迟钝。图4提示，心电图出现心室预激波掩盖了\"掉头\"现象，当时不再适合诊断心力衰竭，严重COPD在急性发作期可以发生全心衰竭。
例5患者，男性，59岁，因\"反复胸闷、气喘加重2天\"于2019年5月24日入院。入院查体：脉搏90次/分，呼吸25次/分，可闻及干湿性啰音，双下肢轻度水肿。辅助检查：血钾3.18 mmol/L，肌钙蛋白I稍高（0.6 ng/ml），血白细胞11.05×109/L，血NT-proBNP＞10000 pg/ml。超声心动图示LVEF为44%，左室大。胸部X线提示急性气管支气管炎，双肺炎症。动脉血气分析提示II型呼吸衰竭。心电图：I、aVL、II、III、aVF导联ST段压低，V1~V6导联T波倒置，II、III、aVF导联可见肺型P波，广泛导联可见T-U融合波。心电图没有显示\"掉头\"现象（图5）。入院诊断：冠心病，不稳定心绞痛，缺血性心肌病，全心衰竭，心功能III级（NYHA分级）；急性气管支气管炎，双肺炎症；低钾血症。
图5. 全心衰竭（HFmrEF）合并呼吸衰竭心电图：I、aVL、II、III、aVF导联ST段压低，V1~V6导联T波倒置，II、III、aVF导联可见肺型P波，广泛导联可见T-U融合波，没有显示\"掉头\"现象。
例5病例分析
该病例符合全心衰竭合并呼吸衰竭临床类型。心电图没有\"掉头\"现象。在临床上心力衰竭心电图没有\"掉头\"现象多见于急性心力衰竭，尤其是同时合并感染。患者肌钙蛋白I稍高属于高危型急性冠脉综合征（ACS），心电图以表达心肌缺血为主。心电图没有表达\"掉头\"的急性心力衰竭在临床上经常见到。患者心电图可见肺型P波，但不能作为诊断呼吸衰竭的常规指标。
小结
左心衰竭或全心衰竭合并呼吸衰竭的心电图仍然表达\"掉头\"现象，可以凭借心电图判断心力衰竭的存在，呼吸衰竭的诊断则需要结合病史、症状及辅助检查。慢性心力衰竭合并呼吸衰竭时，心力衰竭往往更为严重。当心力衰竭发展到一定严重程度时，心力衰竭的心电危急值征象-\"掉头\"失败显现，并随着病情好转，\"掉头\"失败消失，演变为心力衰竭严重程度的下一级心电指标——\"掉头\"延迟、\"掉头\"迟钝。
左心衰竭或全心衰竭合并呼吸衰竭心电图的主体表达仍为心力衰竭的心电特征——\"掉头\"现象，呼吸衰竭的心电图成分很少显露。按照心电图\"掉头\"理论判断，COPD患者严重到一种程度时可以发生左心衰竭甚至全心衰竭。无论是单纯心力衰竭，还是心力衰竭合并呼吸衰竭临床类型，均可以见到无\"掉头\"型心电图，属于正常现象。
左心衰竭或全心衰竭合并呼吸衰竭，与未合并心力衰竭的单纯呼吸衰竭患者，心电图表达各种心律失常（其中包括QRS时限增宽、获得性长Q-T间期综合征）、ST-T改变的机会相对较多，但临床上不能作为评估左心衰竭或全心力衰竭基础上合并呼吸衰竭的强力依据。
专家简介
贾卫滨，主任医师，现任山东省临清市人民医院心内科副主任，兼任中华医学会心血管病分会第八届肺血管病专业学组委员、中国毒理学会会员、泰山医学院兼职教授，同济大学附属上海市肺科医院特邀访问学者，第四届至七届东方心脏病学会议（OCC）学术委员会委员，中国心电学会网络语音教研室讲师团成员。
善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。先后开展了择期及急诊冠脉动脉造影及支架置入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，提出了基层医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。提出了采用心电图诊断心力衰竭的方法，填补了该领域空白。
获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，获山东省省级科研成果一项（第一位次）。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等国家1类学术会议担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇（均第一作者），《中国循环杂志》优秀作者。先后荣获山东省聊城市知名医学专家、聊城市青年科技奖、聊城市杰出中青年专家，及临清市新长征突击手等多项荣誉称号。
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编辑 王雪萍┆美编 高红果┆制版 田新芳
