治疗慢性病(慢病的治疗)

治疗慢性病(慢病的治疗)

最近遇到一个患者,68岁男性,有高血压、糖尿病、前列腺增生和腰椎间盘突出症,须服用2种降压药、2种降糖药,同时服用辛伐他汀抗动脉硬化、阿司匹林肠溶片预防心血管事件;还服用治疗良性前列腺增生的非那雄胺片,扩张后尿道改善前列腺增生排尿不畅的特拉唑嗪片。

有一次,患者因腰椎疼痛发作就诊于骨科门诊,医师从本专业角度出发,开出了长达一个月的布洛芬。结果患者药没吃完,就出现了药源性上消化道出血(高龄、高血压和糖尿病、长期服用阿司匹林这些都是足以导致出血性事件的危险因素)。

住进消化科病房后,消化科医师又只考虑尽快控制上消化道出血,连续静脉滴注质子泵抑制剂雷贝拉唑10天,出院医嘱继续服用质子泵抑制剂兰索拉唑,每日1次,每次30mg,共2个月。2个月的药未吃完,患者就因为胃酸被过度抑制,造成顽固性腹泻,再次求助于社区医院内科门诊。

最后通过专家会诊,停止使用一切包括质子泵抑制剂在内的治疗消化道疾病的药物,适量使用止泻剂硅碳银,腹泻才得到控制。

多种慢性病同时存在的情况,在老年人特别是心血管疾病患者群体中很常见,患者经常需要一起服用多种药物来治疗同时存在的多种疾病。医生接诊老年患者时如果缺乏全方位的考量,不注意询问多重用药的情况,头痛医头脚痛医脚,不仅会增加患者的医疗负担,还有可能对患者健康造成不利影响。要避免多重用药的不良影响,可以从以下四步入手。

1.尽量不要使用与患者正在长期服用的药物,产生药性叠加或有抵消药效风险的药物

例如,患者正在服用肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂(RAASI),如降压药贝那普利、赖诺普利、厄贝沙坦、氯沙坦等这一类药物,就不能因为血压控制不佳而加用保钾利尿剂,如螺内酯片、氨苯蝶啶片,这种用药会导致高血钾症;对于杓型高血压午后血压升高者,应该避免在晚上临睡前再使用α-阻滞剂,如哌唑嗪片等,以避免半夜或凌晨起床时发生体位性低血压。

2.不使用副作用叠加的药物。

比如,高血压患者合并感染,如果他正在服用具有耳毒性的利尿剂氢氯噻嗪片,那么就不能选择同样具有耳毒性的氨基糖苷类抗菌药,因为两种有耳毒性的药物叠加,就可能造成患者耳聋。同样,喹诺酮类抗菌药,如左氧氟沙星、环丙沙星等,可能诱发或加重老年人骨折,容易造成老年人跌跤-骨折-残疾的严重后果,也应尽量少用。

3.适时减量或停药

以前文谈到的患者为例,在完成至少4周的质子泵抑制剂治疗,且消化道症状得到缓解后,就应减少用量或停药。因为胃酸过多造成上消化道黏膜的损害,对于伴有消化性溃疡患者可以诱发上消化道出血,此时使用质子泵抑制剂是正确的。但是胃酸又是身体消化过程中的必需物质,长期过度抑制胃酸可以造成消化不良导致顽固性腹泻。所以,使用质子泵抑制剂时,若患者的消化道症状缓解应及时减量或停药。

4.协助患者清理药物

基层医生和患者接触机会多,尤其是签约家庭医生,在与老年患者频繁接触的过程中,应全面了解患者的慢性病情况,了解其是否有多种慢性病共存,或长期服用药物的情况,必要时可以亲自上门帮助老年患者清理药箱,实现药物精简。