治疗诊断(治疗诊断名词解释)
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地方性真菌病（芽生菌病、球孢子菌病、伊蒙菌病、组织胞浆菌病、副球孢子菌病、孢子丝菌病、马尔尼菲篮状菌病）的全球负担逐年增加，相关病原体的管理需要彻底了解流行病学、危险因素以及不同患者的诊断以及特有的治疗方法。近期，地方性真菌病全球诊治指南发布，一起来看一下相关指导建议吧！
临床标本应在显微镜下进行荧光增白剂或真菌染色检查或二者联合。使用沙氏葡萄糖琼脂或马铃薯葡萄糖琼脂加环己亚胺和不加环己亚胺进行真菌培养，在25-30°C下培养6周。
尿液检测优于其他样本，所有芽生菌病患者都应进行胸片检查。基于症状，确定是否发生并发症和确定治疗应答进行额外的影像学检查。
所有芽生菌病患者都应进行治疗。重症患者多采用脂质体两性霉素B（L-AmB）诱导治疗。如果没有L-AmB，可选择两性霉素B（AmB）作为替代。经AmB治疗临床改善后，可逐渐转为伊曲康唑治疗，疗程6-12个月。对于中枢神经系统或骨骼受累的患者，建议延长疗程。对于伊曲康唑不耐受的患者可选择三唑类药物作为替代，需要更高剂量的氟康唑和其他三唑类药物的证据很少。
推荐在显微镜下对临床标本进行标准的真菌染色球孢子菌属检查 。即使无阳性培养结果，临床标本中发现孢子囊可视为确诊疾病。
推荐所有疑似球孢子菌病的患者进行血清学检测，治疗期间大约每12周进行一次重复的定量血清学检测(CF)，以评估治疗应答。 所有疑似脑膜炎的患者应提取脑脊液（CSF）样本。
所有球孢子菌病患者都应进行胸片检查， 球孢子菌属肺部浸润者应随访至消除，在初次感染后重复影像学检查。
肺部疾病的治疗应以氟康唑或伊曲康唑起始，脑膜炎应以氟康唑作为一线药物治疗。
在有症状的患者中培养出 Emergomyces菌属应被认为是疾病诊断。当出现皮肤损伤时，强烈推荐进行穿刺或切开活检。血液培养应在有氧瓶中进行，如有条件，使用溶解离心管。
免疫功能低下播散性疾病患者应用使用L-AmB（3–5 mg/kg/d）治疗，疗程为10-14d；或应用 AmB作为替代疗法。伊曲康唑维持治疗（200mg，2次/d，口服）维持12个月，待免疫重建。
只要可能，组织胞浆菌病的组织病理学诊断需要获取组织进行真菌染色（如Grocott六胺银真菌染色法）和真菌培养。大多数临床实验室使用DNA探针鉴定分离物，尽管在一些地方从菌丝阶段转化为酵母仍然完成。
L-AmB是晚期HIV和中至重度组织胞浆菌病患者诱导治疗的首选药物。如果L-AmB不可用，可选择其他AmB剂型作为替代选择。伊曲康唑是治疗感染较轻的患者的替代诱导疗法。尽管在确定治疗时间之前需要考虑疾病的严重程度和部位，非免疫抑制患者的抗真菌治疗建议至少进行6个月。
鉴于副球孢子菌在临床标本中的特征性表现，显微镜检查在副球孢子菌病的诊断中具有重要作用。最好进行荧光增白剂显微镜检。
副球孢子菌病主要是一种慢性疾病，多数感染者中都能检测到抗体。但血清学检测诊断副球孢子菌病的准确性取决于所应用的抗原制剂的质量以及准确性和特异性。推荐血清学检测只在参考实验室进行，使用已知和公布性能特征的试剂。
伊曲康唑（200mg/d，疗程9-12个月）是轻度至中度副球孢子菌病患者的首选治疗方案。复方新诺明（18-24个月）是伊曲康唑的主要替代治疗药物。对于重症或免疫抑制的患者可进行AmB短期（2-4周）诱导治疗，AmB诱导治疗后应进行伊曲康唑治疗，剂量200-400mg。
当考虑孢子丝菌病的诊断时，推荐对于皮肤或组织抽吸物或活检组织进行培养和组织病理学评估。皮肤和软组织孢子丝菌病很少需要影像学检查，在这些病例中，只有涉及邻近的骨或更深的结构时才需要影像学检查。
对于皮肤和淋巴皮肤孢子丝菌病，推荐伊曲康唑（200mg/d，口服）直至病灶消退后2-4周。通常持续治疗时间为3-6个月。替代疗法包括特比萘芬（500mg，2次/d 口服）或增加伊曲康唑口服剂量至200mg，2次/d。
不建议应用伏立康唑或艾沙康唑。对于播散性或严重的肺部孢子丝菌病患者，推荐应用L-AmB（3-5mg/kg/d）或 AmB-d（0.7–1.0 mg/kg/d）作为替代疗法。患者治疗应答良好后，可改为伊曲康唑（200mg，2次/d 口服）至少12个月。
对于临床疑似马尔尼菲篮状菌病患者，强烈建议将患者标本，包括皮肤涂片或活检，血液，痰液，淋巴结，脓液，骨髓，胸膜液，腹水以及脑脊液直接送镜检和真菌培养。在显微镜下识别横向隔膜可作为假定性诊断。培养是诊断马尔尼菲篮状菌病的金标准，应观察14天。
在Mp1p检测不能进行，对于无典型皮损患者但临床高度怀疑的情况下，建议采用经过验证的内部检测对全血或血浆进行qPCR检测，作为快速诊断。
强烈推荐AmB诱导治疗，L-AmB优于AmB-d。L-AmB（3-5mg/kg/d 静脉给药）或AmB-d（0.7mg/kg/d 静脉给药），疗程均为10-14天，随后应用伊曲康唑（200mg，2次/d 口服，持续10周）进行巩固治疗，之后伊曲康唑维持治疗（200mg/d，口服）。
参考来源：Thompson GR 3rd, Le T, Chindamporn A, Kauffman CA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of the endemic mycoses: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the International Society for Human and Animal Mycology. Lancet Infect Dis.2021 Aug 5:S1473-3099(21)00191-2. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00191-2.