室上速治疗禁忌(室上速治疗后注意事项)

相信很多朋友日常生活中会受到室上性心动过速发作的困扰，本文就关于室上性心动过速的内容跟大家分享，既用于大众科普，同时适用于非心血管病科临床医生，以后临床工作中遇到病人室上速发作不会束手无策。

首先我们了解一下室上性心动过速的几个特点：

一是性别歧视，重女不重男，女性发病率约是男性的两倍。不同性别与年龄的人均可发生，可发生于无器质性心脏病患者。

二是典型的发作过程，表现为突发突止，持续时间长短不一，发作时间不确定，会出现胸闷、心悸、焦虑不安。鉴于这种疾病突发突止，一般的心电图很难抓到，很多患者觉得不舒服，花了钱做了很多检查又查不出来，耽误治疗，引起身心疾病，严重焦虑，抑郁。

三是手术创伤非常小，效果非常好。室上速 的根治治疗就是射频消融术。

如果发作心慌不舒服，建议您第一时间尽快做心电图捕捉，明确诊断，如果没抓到也不用着急，还可以做24小时心电图，食道电生理检查。

如果确诊是阵发性室上速，由于手术安全效果好，建议您可以优选手术治疗。

那么在家发作室上速的时候怎么办？下面会总结几种方法供大家参考！

当然，有条件的话，更建议尽早到医院就诊。

因为心率较快时冠状动脉的血流量可减少35%、脑血流量可减少14%，如果持续时间较长，在老年人或合并心脑疾病的患者可出现心绞痛、心衰、脑梗死、晕厥甚至休克等。

院外治疗室上速 的比较简单快捷又方便的物理方法为迷走神经刺激法，尤其对于初次发作者有效。

其实，面对室上速发作的患者，急诊科医生和心脏科医生在“推药转复”之前，往往也会首先尝试这类兴奋迷走神经的动作。

常用的迷走神经刺激法：

1.调整呼吸法

深呼吸几次，然后屏住呼吸直至不能忍受，反复进行数次。

2.面部降温法

将面部浸润于装有冰水或冷水的脸盆中数分钟。

3.诱导恶心法

将手指伸入口中，用手指指腹反复碰触软腭部分，诱导恶心（或借助牙刷）。

4.瓦氏动作

屏住呼吸，同时用力，就像大便干燥时用力排便。

深吸气后，屏气状态下用力做呼气动作10-15秒，可增加胸腔压力，刺激迷走神经。

这个动作可以兴奋迷走神经（迷走神经兴奋可使心率减慢），从而有终止室上速发作的可能，成功率约17%。

5.改良瓦氏动作

2015年发表在顶级医学杂志《柳叶刀》上的一篇文章指出，改良的瓦尔萨瓦动作比传统的瓦氏动作更容易终止室上速，成功率可以达到43%。

第一步：半卧位吹气15秒，压力40mmHg（呼气压力在家难以测量，可对着10ml的针筒用力吹气）。

第二步：快速平躺，由他人抬高双下肢。

第三步：1分钟后观察是否复律（患者自身会有明显的感觉）。

6.压腹法

急救人员用手掌压迫患者腹部的同时，让患者用力挺起腹部，此方法可以增加胸腔压力，刺激迷走神经。

7.按压眼球法

固定头部，眼睛向下看，急救人员将单侧手掌放于患者前额部，用拇指指腹按压巩膜上方的上眼睑。

切勿同时按压双眼，切勿用力过猛以免造成视网膜脱落。

8.颈动脉窦按摩法

注意，此方法最好在医护人员的监护下进行：

颈动脉窦位于下颔角下方，颈部外侧的中部，相当于喉结上缘的水平，在颈动脉搏动最明显的地方。

患者取半卧位，头略向后转，用单手拇指轻轻按压单侧颈动脉窦，适当加压，按压20-30秒，若无不适，可用相同方法按压另一侧。

切勿同时按压两侧颈动脉窦，以免血压骤降、心跳停止。

小结：

室上速发作时，可采用以上物理刺激法，因按压眼球及颈动脉窦风险相对较高，若非迫不得已，尽量避免采用。

若患者存在基础心脏病或无法耐受过快的心跳，上述迷走神经刺激法无效时应及时送往医院，应用药物复律或进行电转复。

不过，暂时的缓解并不等于根治。室上速是心内科治疗效果最好的疾病，首选治疗手段是经导管射频消融术，术后就不再需要使用抗心律失常药物啦。

药物治疗：

室上性心动过速主要的临床症状包括心悸、胸痛、气短、头昏、眩晕以及接近晕厥，症状可持续数分钟、数小时或数天自行终止。

《室上性心动过速基层合理用药指南》的发布，助力基层全科医生迅速、高效地掌握相应的用药原则、药物的用法用量、禁忌证、不良反应及处理等。一起来看一下8种治疗药物的用药目的和用法吧！

1地尔硫䓬

➤用药目的：用于室上性快速心律失常。

➤用法和用量：口服，起始剂量30 mg/次、4次/d，餐前及睡前服药，每1~2天增加1次剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范围为90~360 mg/d。

2维拉帕米

➤用药目的：与地高辛合用控制慢性心房颤动和/或心房扑动时的心室率终止室上速；预防PSVT的反复发作。

➤用法和用量：

（1）成人：

①静脉推注：必须在持续心电监测和血压监测下，缓慢静脉注射至少2 min。一般起始剂量为5~10 mg（或按0.075~0.150 mg/kg 体重），稀释后缓慢静脉推注至少2 min。如果初次反应不令人满意，首剂15~30 min 后再给1 次5~10 mg 或0.15 mg/kg体重。

②静脉滴注：5~10 mg/h，加入氯化钠注射液或5% 葡萄糖注射液中滴注，一日总量不超过50~100 mg。

③口服：慢性心房颤动服用洋地黄治疗的患者，每日总量为240~320 mg，分3~4次服用。预防PSVT（未服用洋地黄者）的每日总量为240~480 mg，3~4次/d。

（2）儿童：静脉推注。0~1 岁 起始剂量0.1~0.2 mg/kg体重，持续心电监测下，稀释后静脉推注至少2 min；若初始反应不满意，持续心电监测下，首剂30 min后再给0.1~0.2 mg/kg体重。1~15岁，0.1~0.3 mg/kg体重，总量不超过5 mg，静脉推注至少2 min；如果初始反应不满意，首剂30 min后再给1次0.1~0.3 mg/kg体重。

（3）老年：老年患者的清除半衰期延长，并且必须考虑到老年人发生肝或肾功能不全更为常见，一般应从较低剂量开始。

（4）肝肾功能不全者：肾功能损害的患者慎用维拉帕米，血液透析不能清除维拉帕米。肝功能损害的患者应慎用，严重肝功能不全时，只需服用正常剂量的30%。

3普萘洛尔

➤用药目的：用于纠正快速性室上性心律失常。

➤用法和用量：

（1）成人：10~30 mg/次、3~4 次/d。饭前、睡前服用。

（2）儿童：用药一般按体重每日0.5~1.0 mg/kg，分次口服。根据体重计算儿童用量，血药浓度治疗范围与成人相似。

4美托洛尔

➤用药目的：用于快速性室上性心律失常。

➤用法和用量：

（1）口服。成人：在治疗心律失常时一般25~50 mg/次、2~3次/d，或100 mg/次、2次/d。儿童：1个月~12岁，起始剂量一日0.5~1.0 mg/kg，分2~3次，常用剂量一日3 mg/kg；>12岁儿童，常用剂量50 mg/d，分2~3次，如有必要可增至300 mg/d，分次口服。

（2）静脉注射。成人剂量5 mg，用葡萄糖稀释后，以1~2 mg/min速度缓慢静脉注射，如病情需要5 min后重复注射1次，视病情而定，总剂量不超过10 mg。

5阿替洛尔

➤用药目的：用于快速性室上性心律失常。

➤用法和用量：口服。成人常用量：起始6.25~12.5 mg/次、2 次/d，按需要及耐受量渐增至50~200 mg/d。肾功能损害时，肌酐清除率<15ml·min-1·（1.73m2）-1者，25 mg/d；肌酐清除率为15~35 ml·min-1·（1.73m2）-1者，最多50 mg/d。

6普罗帕酮

➤用药目的：用于阵发性室性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、心房扑动或心房颤动的预防。

➤用法和用量：

成人：

①静脉给药：1.0~1.5 mg/kg或以70 mg加5%葡萄糖液稀释，于10 min 内缓慢静脉注射，必要时10~20 min 重复1 次，总量不超过210 mg。静脉注射起效后改为静脉滴注，滴速0.5~1.0 mg/min或口服维持。

② 口服：100~200 mg/次、3~4 次/d。治疗量300~900 mg/d，分4~6次服用。维持量300~600 mg/d，分2~4次服用。由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。

7胺碘酮

➤用药目的：口服适用于危及生命的阵发室性心动过速及心室颤动的预防；

也可用于其他药物无效的PSVT、阵发心房扑动；心房颤动，包括合并预激综合征者及持续心房颤动；心房扑动电转复后的维持治疗。

当不宜口服给药时，注射剂适用于房性心律失常伴快速室性心律、预激综合征的心动过速及严重的室性心律失常。

➤用法和用量：

（1）口服：负荷剂量0.2 g/次、3次/d，可以连续应用8~10 d。维持剂量宜应用最小有效剂量，0.1~0.4 g/d。

（2）静脉给药：注射液通常初始推荐剂量为开始治疗的第1个24 h内给予约1 g静脉注射。

负荷滴注原则为先快后慢，头10 min 给药150 mg（15 mg/min），具体为3 ml∶150 mg 注射液加入100 ml 葡萄糖溶液中，滴注10 min；随后6 h 给药360 mg（1 mg/min），具体为18 ml∶900 mg注射液加入500 ml葡萄糖溶液中。剩余18 h进行维持滴注，给药540 mg（0.5 mg/min）。

8腺苷

➤用药目的：用于治疗PSVT。

➤用法和用量：快速静脉注射（1~2 s内完成），成人初始剂量3 mg，第2次给药剂量6 mg，第3次给药剂量12 mg，每次间隔1~2 min，若出现高度房室传导阻滞不得再增加剂量。

室上速发病机制：

室上性心动过速简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等。

狭义的室上速特指PSVT，包括房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）两大类型，是一组以突发突止为特征，发作时规则而快速的心律失常，大多数心电图表现为QRS波形态正常、RR间期绝对规则的心动过速，其发生机制为折返。

《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》已于2020年8月发布，为室上速患者的基层管理提供了全面指导。

临床上最常见的室上性心动过速类型为预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVRT）以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（AVNRT），这二者约占90%左右且多由折返机制引起。

房室结折返性心动过速（AVNRT）多发生于正常人（指除PSVT外，没有明显的器质性心脏病）；也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数PSVT的发作与合并存在的心脏病无关；少数患者PSVT的发作与心脏器质疾患有关。

01发作特点：

1、呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一；

2、发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持续数日、数月；

3、有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速的经历。

02心电图特征：

1、心动过速发作时有突发、突止的特点；

2、频率一般在160-250bpm，节律快而规则；

3、P’波常不易明辨，如可见多为逆行波，QRS波群形态与时限一般正常。

03折返激动形成

1、需要有提供激动折返的径路—折返环（解剖决定型和功能决定型）；

2、在折返环内有单向阻滞；

3、折返环内的缓慢传导。

04房室结折返性心动过速

1、房室结折返性心动过速（ AVNRT ）是由于房室结双径路造成的折返激动所致；

2、AVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性；

3、AVNRT可分成两型

（1）、典型型或常见型，即慢-快（S-F）型。

（2）、不典型或少见型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型。

05心电图诊断要点：

1.R-R间隔绝对匀齐，心室率成人160-250次/min，婴儿250～325次/min，儿童160～200次/min。

2.QRS波形态正常。若伴有室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻滞型;若为逆传型旁路折返，则呈预缴综合征图型。

3.偶见逆行P波 大约半数病例可见逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PaVR直立)，紧随QRS波之后；但经常也观察不到逆行P波。

4.ST-T波可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续1～2周。

实例：

心电图特点：R-R间期绝对整齐，心室率大约为150bpm，QRS波形态和时限正常且其前未见正常P波。II、III、AVF导联隐约可以看到逆行P波，V1导联见r’波。

心电图诊断：阵发性室上性心动过速（考虑AVNRT可能性大）

最后总结一下室上速的急诊处理方法处理：

1 . 通过上述物理方法刺激迷走神经的治疗

这种方法简单易行，尤其适合不在医院场合发作或没有医生在身边的患者，可以试用下叙方法，有可能将阵发性室上性心动过速终止。

2. 经食道电生理超速终止

如果已经到达医院，并且仍在发作，有条件的医院可以选择经食电生理道超速终止，其优点是不用药物，还能检查大致的病因，并可以马上安排进行射频消融而不用等待药物代谢，因为用药物终止的话，除ATP外，都需要将药物代谢完才能进行手术治疗，否则将影响手术。这种方法有人将其归在电转律范围。

药物复律效果差且有条件者可行食管调搏终止心动过速，在食管调搏前可记录食管心电图，有助于室上性心动过速机制的诊断。

对于药物复律失败，有药物治疗禁忌的患者可用食管调搏终止心动过速发作。

3. 电复律（电转律）

电复律的方法用在发作心动过速并且具有血液动力学障碍的患者，需要紧急治疗的时候可以考虑，一般血压正常的无血液动力学障碍的患者不用这种方法。

当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭表现时应立即同步电复律，药物复律失败者也可选同步电复律，能量单向波100~200 J，双向波50~100 J。

4. 手术治疗

4.1 射频消融手术治疗

目前阵发性室上性心动过速射频消融手术治疗的效果几乎达到百分之百，但是一次手术达到百分之百的概率很难，有一定的复发率，再次手术一般都能根治。

4.2 外科手术治疗

目前在一般状况下，不会考虑外科手术治疗，因为可以手术的创伤性大和成功率低，除非该患者由于其他疾病正需要进行心脏外科手术，如果是旁道的话，可以考虑旁道切除术。

5.药物疗法

常静脉用维拉帕米（异搏定）、心律平、三磷酸腺甘（ATP）、洋地黄类药物等，但有预激综合征、旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄类药物。

腺苷：国际指南室上性心动过速首选的复律药物，6~12 mg快速静脉注射，起效迅速。常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰期短于6 s），常为一过性。维拉帕米：首剂5 mg静脉注射，10 min后可再次静脉注射5 mg。也可用地尔硫䓬，0.25~0.35 mg/kg。合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。普罗帕酮：70 mg稀释后静脉注射（5 min），10~20 min后无效可重复1次。洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg稀释后缓慢静脉注射，2 h后无效可再给0.2~0.4 mg。本药终止室上性心动过速起效较慢，为伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。

室上速治疗流程

室上速的长期治疗

1. 导管射频消融

导管消融是根治PSVT的有效方法，成功率高，并发症少，应优先考虑心脏电生理检查，如能明确为AVNRT或AVRT，首选射频消融治疗。

可出现的并发症有穿刺相关并发症（如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸）、房室传导阻滞、心脏压塞等。

2. 药物治疗

导管消融消融术成功率高，仅极少数患者需长期服药预防复发。

口服普罗帕酮或维拉帕米可预防室上速的复发，β受体阻滞剂、地尔硫䓬、胺碘酮、地高辛等药物为可备选的二线用药。

如存在预激，避免使用β受体阻滞剂、地尔硫䓬、维拉帕米和地高辛。

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