说到痛风，你大概会先想到老年人，但如今，高尿酸血症和痛风的发病年龄越来越年轻，在门诊，碰到最年轻的患者只有9岁。

一般来说，患者最常问的问题有两个：

“大夫，我饮食控制已经很严格了，为什么尿酸水平还是降不下来呢?”

“大夫，我的饮食控制有困难，我的血尿酸水平降不下来，怎么办?”

曾经碰到一名经常派驻南美的工作人员，只要外派就犯痛风，因为食物只有海鲜!那么，怎么解决这些问题呢?

成人尿酸水平的正常范围

血液中尿酸(PH7.4，37℃)溶解度为381 µmol/l，大于这个数值，血液中的尿酸水平就会超饱和，发生沉淀。但是，对高尿酸血症的定义存在年龄和性别的不同(见下图)。

约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风。尿酸盐可以在除中枢神经系统外的任何组织中沉淀。

图示：人体尿酸水平正常范围

人体尿酸来自哪里?

正常成人每日产生的尿酸，其中80%为内源性，由体内分解代谢产生;20%为外源性尿酸，从食物中获得。

这些尿酸进入尿酸代谢池，每日代谢60%左右。其中1/3经肠道分解代谢，2/3经肾脏排泄(见下图)。

尿酸代谢中的任何环节出现问题均可导致高尿酸血症。高嘌呤饮食可使血尿酸浓度增高;反之，低嘌呤饮食可使血尿酸浓度降低。

但是，来源于食物的外源性嘌呤只占体内尿酸来源的20 % 。

所以对于血尿酸水平较高的患者，单纯控制饮食虽然可降低血尿酸，却不能完全纠正高尿酸血症，达不到理想的控制目标。也就是说，控制饮食大概能使尿酸水平下降20%。

对于血尿酸水平小于540umol/L的患者，可以先考虑生活指导(饮食控制、并发症危险因素的控制、碳酸氢钠碱化尿液)治疗3-6个月;如果尿酸水平过高，可能需要在生活指导的基础上增加药物帮助。

血尿酸水平控制指南

高尿酸血症的干预治疗切点是：男性尿酸水平高于420μmol/L，女性高于360μmol/L。

目前，对于尿酸的控制目标，中国的治疗指南建议：

(1)对于合并心血管危险因素和心血管疾病的高尿酸血症患者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸水平长期控制在<360μmol/L。

(2)对于有痛风发作的患者，则需将血尿酸水平长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。

(3)对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的高尿酸血症患者，建议仍给予相应的干预方案，使血尿酸水平长期控制在<360μmol/L。

所以，对于通过生活方式干预后尿酸仍高，和不能控制饮食的患者，我们建议进行药物降尿酸治疗。

如何选择降尿酸药物?

在痛风急性期，可以使用非甾类消炎药、秋水仙碱、激素类药物，但它们都是急性发作时的止痛对症药物，不会长期使用。

常用的降尿酸的药物可以分为：

抑制尿酸合成的药物，如别嘌醇片、非布司他;

促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆和丙磺舒。药物治疗需要与生活指导相结合。

我们在门诊遇到高尿酸血症的患者时，除了看血尿酸水平，通常还要做以下几种检查：

(1)尿常规：主要看尿PH值和尿结晶。尿酸盐在尿中的沉积与PH值有关，游离尿酸可以随尿排出，而结合尿酸盐则容易形成沉淀：尿PH 5.0时游离尿酸仅15%;而PH值在 6.6时，几乎所有的尿酸均处于游离状态。

(2)肾脏超声：主要用于评估患者是否有肾脏结石。

(3)24小时尿尿酸排泄率：评估患者尿酸经过肾脏的排泄情况。

对于排泄欠佳的患者，首选碱化尿液和促尿酸排泄的药物。对于24小时尿酸排泄大于3.54mmol/24h的患者，或者有肾脏结石的患者，不主张用促进尿酸排泄的药物，应当使用别嘌醇片、非布司他减少尿酸的合成。