肝血管瘤的治疗(肝血管瘤的治疗方法有哪些)
作者：李雪松，夏锋
单位：第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所
随着影像学技术和外科手术技术的飞速发展，肝血管瘤(HH)近年来已越来越受到外科医生的重视，诊断及治疗的研究取得了很大进步，但如何规范治疗标准仍存在许多争议，对于肝血管瘤外科治疗方法的选择、风险评估等问题上缺乏统一的认识和标准，因此如何以最小的代价，让患者最大获益，并最大限度的降低治疗本身所带来的并发症，是未来肝血管瘤外科治疗关注的重中之重。
1肝血管瘤的发病机制及临床特点
肝血管瘤发病的确切机制目前仍不太清楚，可能与先天性血管发育异常及后天性内分泌影响有关，成年人尸检检出率0.4～20%，男女性发病率之比为1∶5。病理学根据肿瘤含纤维组织多少，分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤等亚型，临床上以海绵状血管瘤最多见，属肝脏良性病变。
成年患者可长期无症状，随访影像资料显示大部分患者5年以上肿瘤直径无明显变化。临床表现与肿瘤大小、部位相关，一般肿瘤直径超过4 cm后，因对临近脏器的压迫导致腹部及全身症状的产生。腹部症状主要表现为:右上腹部不适感或疼痛、腹胀，压迫胃肠道可致恶心、呕吐，极少数自发破裂或外伤情况下破裂，并发腹腔出血。全身表现:部分巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆道的压迫引起胆道梗阻，出现黄疸;肿瘤内若有血栓形成或坏死可致发热、肝衰及全身消耗性凝血(Kasabach-Merritt syndrome)等严重并发症。部分患者会出现焦虑症状，主要表现对肿瘤生长的担心、手术风险的恐惧以及治疗花费的顾虑。婴幼儿患者最常见于新生儿期或出生后6个月内，部分可自行消退，无明显残留，而不需要治疗，少部分弥散型具潜在的发生致命并发症的风险，易并发充血性心力衰竭、消耗性凝血、甲状腺功能减退、暴发性肝衰竭及肝破裂。
2肝血管瘤的临床分型
通常根据肿瘤的直径、肿瘤数目及有无临床症状来分型，目前国内外仍无统一的划分标准。国外学者认为肿瘤直径大于4cm的则称为巨大肝血管瘤，并依据肿瘤的个数可分为孤立、多发及弥散型，其中孤立和多发型较为常见。随着临床病例的增多，仍需制定以影像、病理、分子鉴定等为基础的更科学、详尽的临床分型，来指导临床治疗。
3肝血管瘤的外科治疗原则及方案选择
对于无症状、影像学检查发现的肝血管瘤，究竟选择保守观察、非外科治疗或外科治疗一直存在争议。以下情况建议手术治疗:1、肝血瘤并发自发破裂出血或意外情况，有明确肝包膜下或腹腔大量出血伴失血性休克;2、有明显临床症状，如腹痛、腹部肿块或合并消耗性凝血病(Kasabach－Merritt综合征);3、伴包膜下大血管瘤的计划怀孕妇女，建议行预防性手术切除，可避免怀孕期间肿瘤破裂出血的风险。4、急症需紧急处理的救命处置;5、无法区别良恶性的病变，特别是合并乙型肝炎和肝硬化者。对于无症状或肿瘤直径小于4 cm，但强烈要求手术治疗的患者不推荐手术。总体来说，具体治疗方案专科医生应根据具体情况，严格把握指针，综合各外科治疗方案的优劣，个体化定制治疗方案。
3.1经皮肝动脉栓塞治疗(TAE)
因肝血管瘤多数具有来源于肝动脉的供血支，介入栓塞治疗可使供血动脉末梢小分支闭塞，血管瘤纤维化，终止肿瘤生长，促使瘤体缩小，临床症状改善，达到治疗目的。比如:在对药物治疗失败，伴严重心功能衰竭的新生儿先天性巨大血管瘤，为减轻心脏负荷，行TAE可降低心脏负荷;或合并K－M综合征的巨大肝血管瘤患者，行TAE后可缓解血小板下降、凝血功能异常的症状。但目前仍缺乏TAE在临床治疗肝血管瘤的大样本报道，且TAE可能造成广泛的胆管损伤和狭窄，其原因与使用鱼肝油酸钠或乙醇作为栓塞剂造成胆管缺血有关，单纯选择性肝动脉栓塞术效果不够稳定，复发率较高。因此目前临床上TAE主要适用于:1、巨大肝血管瘤短期内迅速增大，栓塞为二期手术切除奠定基础;2、肿瘤压迫胆道致黄疸或有消耗性凝血病表现，短期内为改善临床症状的患者。
3.2射频消融术(RFA)
RFA治疗肝血管瘤的原理与治疗肝癌基本类同，治疗中可采用预先毁损血管瘤主要供血区，同时联合血管瘤内射频促使肿瘤凝固，尽可能彻底毁损病灶，减少瘤体残留。随着技术的发展，经皮肝血管瘤射频消融、腹腔镜下或开腹肝血管瘤射频消融术均有相关报道，目前本中心及国内一些中心均有对大于10cm的巨大肝血管瘤成功行RFA术的病例，治疗过程安全，治疗效果满意，术后长期随访，可见肿瘤体积缩小，临床症状缓解。在治疗途径的选择上，暂无统一的标准可循，一般根据肿瘤的大小、位置等临床特点来选择，在腔镜或开腹途径下，若同时行肝动脉阻断可减少RFA过程中的出血并增加治疗的有效性。因此对以下患者RFA不失为一种创伤小、安全性高的治疗手段。1、有腹痛等临床症状的巨大肝血管瘤，瘤体位于肝实质内，有经肝实质的进针路径，周围无大血管、胆管及重要脏器，凝血功能良好的患者;2、瘤体增大较快，病人思想负担重的患者;3、不适合手术切除的巨大肝血管瘤。RFA术后常见并发症:包括出血、脓肿形成、胃肠道穿孔、肝功能衰竭、胆管损伤、门静脉血栓、须要引流的血气胸等，发生率在0.6～8.9%，烧灼面积过大，时间过久易并发血红蛋白尿，因此术中、术后需密切注意避免以上并发症发生，并积极有效预防和处理血红蛋白尿对机体的损害。
3.3手术治疗
外科手术因其治疗的确切性，仍是目前肝血管瘤治疗的首选手段。常规手术方案包括肝血管瘤剥除、解剖性或非解剖性肝切除以及肝移植，手术途径可经开腹或腹腔镜途径，或使用达芬奇机器人手术系统。但因为手术可能带来的较大创伤，对手术指征的把握越来越严］。肿瘤的大小和部位、肝组织切除量、术中失血以及输血情况等是影响肝脏血管瘤术后并发症发生的危险因素。
3.3.1肝血管瘤剥除
肝血管瘤剥除是最早应用于肝血管瘤治疗的根治性手段，剥除主要是沿着血管瘤与肝实质之间的间隙进行分离，即沿着瘤体囊壁与正常肝组织之间的平面完整剥除整个瘤体，对供应瘤体的胆管或血管予以结扎离断，出血少，手术安全，对正常肝组织影响极小，术后胆漏的发生率低。适用于血管瘤与肝实质分界较为清晰，肿瘤局限于半肝、超过半肝或多个肝段的患者，手术风险主要与术中失血量以及输血情况有关，在术中合理应用入肝血流控制技术，如间断Pringle法，或持续肝动脉阻断联合间断Pringle法，可明显控制术中失血及降低肝血管瘤术后并发症的发生。选择腹腔镜或开腹途径，应综合考虑术者的技术水平及临床条件，肿瘤的大小及部位，以疗效确切，最大限度降低术后并发症的发生为准绳。
3.3.2 肝切除术
解剖性肝切除:与常规肝切除术相同，通过合适的手术入路及手术规划，沿术中超声标记及glisson蒂解剖半肝、叶或段的缺血性标志线行肝实质离断，切除彻底。但术前必须了解肝功能情况，并根据肿瘤的大小和位置，预评估切除的范围及剩余肝脏体积，术中对术者的技术程度要求较高，适用于肿瘤局限于半肝、超半肝或左右叶肝实质深部的，或术前肿瘤性质不明确的患者。选择腹腔镜或开腹途径，仍应根据肿瘤的大小及部位，以及术者的技术水平及临床条件来综合决断，术中可灵活运用各种肝血流阻断方法，如区域性半肝血流阻断或联合pringle法阻断，有效控制术中出血。
临床决策中究竟选择剥除还是切除:主要应根据肿瘤位置、直径、数量及外科医生的解剖及技术熟练程度来选择。Abdel Wahab回顾性分析单中心2000年至2017年144例巨大肝血管瘤切除的病人，其中剥除术92例，解剖性切除52例，结果显示:两组之间术中术后结果无明显差异，而当肿瘤直径大于10cm，术中失血量明显增加，手术时间、术中需要的输血量等明显增加，但肿瘤直径与术后并发症并无直接相关。Meta分析显示:剥除组在失血量、手术时间、住院时间均更低于解剖性切除组，安全易推。
3.3.3肝移植术
肝移植是许多终末期肝病的最终治疗手段，近年来也有多个应用活体肝移植术治疗巨大肝血管瘤的个案报道，对于临床上无法切除的肝血管瘤伴K-M综合征、巨大肝血管瘤伴严重肝功能损害、肝内多发动静脉短路、具恶性行为的弥漫性肝血管瘤病人，可考虑行肝移植术治疗，但仍受到供体缺乏等问题的限制。
4结语
肝血管瘤的外科治疗应当根据患者的个体情况来综合考量，在保证安全和疗效的前提下，严格掌握治疗适应证。肝血管瘤的治疗方法很多，治疗前应仔细结合患者临床症状及临床分型，制定最优的治疗方案，使病人获益，避免加重患者的负担。对治疗方案的选择上，目前暂无统一的诊治标准及规范，但我国肝血管瘤患者的检出率呈逐年上升的趋势，各专业学科应加强协助沟通，加强流行病学调查研究，未来应在积累大量临床病理资料的基础上，综合肝血管瘤的临床及病理特点，构建术前评估体系，制定肝血管瘤临床分型及治疗标准，真正做到规范化、个体化治疗。
来源：肝胆外科杂志 2018 年6月第26卷第3期
肿瘤医学论坛综合整理