上海治疗胃病(上海治疗胃病的医院排名)

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胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案一、概述

慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性病变,分非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎。临床可见胃脘胀满或胀痛,嗳气,嘈杂,纳少,消瘦等。该病缺乏特异性症状,且症状的轻重与胃镜所见的病变程度往往不一致,部分患者可无症状,相当于中医学“胃痛”“胃痞”等范畴。


二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准

参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》

主要症状:不同程度和性质的胃脘部疼痛。

次要症状:可兼有胃脘部胀满、胀闷、暖气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。本病可见于任何年龄段,以中老年多见,常反复发作。

2、西医诊断标准

参照“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议,2006,上海)

慢性胃炎常见上腹部疼痛,腹胀,早饱,食欲减低,饮食减少,或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性,确诊依赖于胃镜及内镜下病理。

(1)内镜诊断

浅表性胃炎:内镜下可见红斑(点状、条状、片状)、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。

萎缩性胃炎:内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等,描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。

(2)病理诊断

根据需要可取2~5块活检组织,内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化,对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎,不必考虑活检标本的萎缩块数与程度,临床医师可结合病理结果和内镜所见,做出病变范围与程度的判断。


(二)证候诊断

参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》

1、肝胃气滞证:胃脘胀满或胀痛,胁肋胀痛,症状因情绪因素诱发或加重,暖气频作,胸闷不舒,舌苔薄白,脉弦。

2、肝胃郁热证:胃脘饥嘈不适或灼痛,心烦易怒,嘈杂反酸,口干口苦,大便干燥,舌质红苔黄,脉弦或弦数。

3、脾胃湿热证:脘腹痞满,食少纳呆,口干口苦,身重困倦,小便短黄,恶心欲呕,舌质红,苔黄腻脉滑或数。

4、脾胃气虚证:胃脘胀满或胃痛隐隐,餐后明显,饮食不慎后易加重或发作,纳呆,疲倦乏力,少气懒言,四肢不温,大便溏薄,舌淡或有齿印,苔薄白,脉沉弱。

5、脾胃虚寒证:胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,四肢倦怠,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。

6、胃阴不足证:胃脘灼热疼痛,胃中嘈杂,似饥而不欲食,口干舌燥,大便干结,舌红少津或有裂纹,苔少或无,脉细或数。

7、胃络瘀阻证:胃脘痞满或痛有定处,胃痛拒按,黑便,面色暗滞,舌质暗红或有瘀点、瘀斑,脉弦涩。


三、治疗方案

(一)辨证选择口服中药和中成药

1、肝胃气滞证

治法:疏肝理气

方药:柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、白术、陈皮、白芨、乌贼骨、甘草。

注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。

2、肝胃郁热证

治法:疏肝清热

方药:加减清化饮。选用绵茵陈,黄连,大黄,枳实,佩兰,白芨,乌贼骨,三七(冲服),柴胡。

注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。

3、脾胃湿热证

治法:清热化湿

方药:黄连温胆汤加减。选用黄连、陈皮、枳实、竹茹、黄芩、滑石、乌贼骨。

注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。

4、脾胃气虚证

治法:健脾益气

方药:抗萎协定方。选用生黄芪, 生白术, 茯苓, 佛手,陈皮,丹参,当归。

注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。

中成药:香砂六君丸。

5、脾胃虚寒证

治法:温中健脾。

方药:黄芪建中汤。选用黄芪、干姜、白术、陈皮、党参、三七、白芨。

注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。

6、胃阴不足证

治法:养阴益胃。

方药:沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、玉竹、乌药、佛手、生甘草。

注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。

7、胃络瘀阻证

治法:活血通络,扶正化积。

方药:扶正化积方。选用生黄芪,炒白术,绞股蓝,当归,白花蛇舌草,三七(研粉冲服),穿山甲(研粉冲服),生蒲黄(包煎),五灵脂(包煎)。

注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。


(二)中医外治法

根据病情,选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。

1、针灸:针刺取内关、公孙、中脘、足三里等穴。肝气犯胃者加太冲、期门、章门等穴;情志抑郁者加神门穴;食滞者加解溪穴;长期消化不良者加胃俞、脾俞等穴。灸法选用中脘、足三里、胃俞、脾俞等穴,用艾条灸或隔姜灸。

2、推拿:掌摩胃脘部及天枢、气海、关元等穴位,按摩足三里、脾俞、胃俞等穴,拿肩井穴。


(三)其他疗法

根据病情需要,可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。


(四)护理

根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。


四、难点分析及解题思路

慢性胃炎的难点在于病情迁延、难以根治和药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生。

难点之一:病情迁延、难以根治

慢性胃炎患者往往在服药期间上消化道症状可减轻或缓解,但停药后症状又作,不少患者认为本病不能根治,有的医生也认为要终生根治确实困难。分析原因可能是因为饮食不洁、幽门螺杆菌没有根除或重新感染,精神紧张,胃肠动力障碍,十二指肠液反流没纠正,破坏胃黏膜屏障,这些因素致胃黏膜炎症逐渐加重甚或腺体萎缩、肠上皮化生或非典型增生,病情加重。但临床上有的病人症状的严重与胃黏膜炎症的程度并不吻合,症状发作、缓解与炎症程度亦无密切关系,炎症并不是引起临床症状的唯一原因,很大程度还与胃的动力障碍和容纳性张力、对胃内容物敏感性增加等有关。所以在治疗上除了要根除Hp。保护胃黏膜,制酸减少H+弥散外。安定病人情绪、调整胃肠动力也显得非常重要。理论上,吗叮啉、西沙比利等胃肠动力药有促胃动力和调整肠胃括约肌作用,临床上也有一定效果。但事实上,不少病人用久了也不奏效,体虚病人用了会有头晕。或腹泻副作用,影响了这部分病人依从性。因此,要发挥中医药的优势,以中医的健脾养胃、行气降逆法调整,守法守方,灵活加减,结合饮食、起居、精神的调理。评价疗效的标准要重视临床症状缓解与消失与否。不应以活检病理中的炎症程度轻重作为惟一标准,这样才能增强病人和医生治愈疾病的信心。经过相当一段时期的中医药调整,慢性胃炎是可以彻底治愈的。

难点之二:药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生

慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎易伴肠上皮化生与非典型增生,这称为胃黏膜的癌前病变。肠上皮化生系指胃黏膜及腺管出现肠腺上皮,根据肠化生上皮分泌黏液所含酶的不同。采用生物化学和组织化学染色。可将其分成小肠型化生和大肠型化生。小肠型化生的上皮分化好。而大肠型化生上皮分化差,因此大肠型化生上皮与癌的关系更密切,可视为癌前病变。非典型性增生系指胃黏膜上皮细胞及腺管结构偏离了正常状态,其增生的细胞向不成熟的方向发展,介于癌前状态,尤其是重度非典型增生,有人认为已近胃癌,宣手术治疗。对于上述两种胃癌前病变,目前尚无能明确阻断其进展的西药,即使找到导致个体慢性胃炎的原因,如针对幽门螺杆菌行杀菌治疗,或针对胆汁反流用促胃动力药物治疗,对于降发的胃癌前病变也无济于事。因此,开展中医药逆转胃癌前病变的研究显得非常重要。中医学认为,本病变多因慢性胃炎日久损伤脾胃,在正虚的情况下,气滞血瘀,内毒由生。治疗宜益气养阴,行气活血,祛瘀解毒。正气充中,阴阳调和,气血通畅,癌前病变就会逆转。临床上常用的益气药有黄芪、党参、茯苓、白术等;养阴药有沙参、麦门冬、生地黄、女贞子等;行气药有郁金、延胡索、佛手、木香等;祛瘀药有三棱、莪术、丹参、桃仁等;解毒药有半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。只有不脱离中医辨证论治,在辨证施治的基础上,适当选用上述中药,胃癌前病变是可以预防、阻断和逆转的。


五、疗效评价

(一)评价标准

1.主要症状疗效评价标准

主要症状(胃脘痛及痞满)的记录与评价。

按症状改善百分率=(治疗前总积分一治疗后总积分)/治疗前总积分×100%,计算主要症状改善百分率。

(1)痊愈:症状消失。

(2)显效:症状改善百分率≥80%。

(3)进步:50%≤症状改善百分率<80%。

(4)无效:症状改善百分率<50%。

(5)恶化:症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。

2.证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算,疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分×100%。

临床痊愈:症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。

显效:症状、体征明显改善,70%≤疗效指数<95%。

有效:症状、体征明显好转,30%≤疗效指数<70%。

无效:症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%。

3.内镜下胃粘膜疗效评定

分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流,花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计,计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。

(1)痊愈:胃粘膜恢复正常。

(2)显效:胃粘膜病变积分减少2级以上。

(3)有效:胃粘膜病变积分减少1级。

(4)无效:胃粘膜病变无改变或加重。

4.胃粘膜组织学疗效评定

分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计,计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度。

(1)痊愈:胃粘膜病理恢复正常。

(2)显效:胃粘膜病理积分减少2级。

(3)有效:胃粘膜病理积分减少l级。

(4)无效:胃粘膜炎症程度无改变或加重。

5.量表评价标准

以所采用量表(如SF-36、PRO量表)的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。


(二)评价方法

1、入院时的诊断与评价:在入院1~7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。

2、治疗过程中的评价:对中医证候学内容进行定期评价,每周进行一次。

3、出院时的评价:对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价,根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。

声明:内容来源于“中医科常见病诊疗规范”。

编辑:竹叶

审核:虫哥