足月新生儿护理常规

【概念】

足月新生儿是指胎龄满37-42周出生，体重在2500g-4000g,身长在47cm以上（约50cm）的活产婴儿。

【护理评估】

1. 健康史：

①出生史：出生时体重、胎龄、Apgar评分、惊厥、出血等。

②喂养史：开奶时间、喂养方式、方法、数量和乳品种类。

③预防接种史：卡介苗、乙肝疫苗接种情况。

④家庭史：有无心肺疾患、糖尿病、高血压，有无遗传性疾病、过敏性疾病、传染性疾病等。

2. 身体状况：

①外观特点：体重2500g以上，身长47cm以上，哭声响亮，皮肤红润，胎毛少，耳壳软骨发育良好，指（趾）甲可达或超过指（趾）尖，足底较深足纹，乳晕清除，乳头突起，可扪及结节，男婴睾丸降至阴囊，女婴大阴唇覆盖小阴唇。

②生理特点评估：

（1）呼吸系统：以腹式呼吸为主，观察胸廓、呼吸形态、节律情况，安静时正常值为40-60次/分，持续超过60-70次/分称为呼吸增快或呼吸急促，持续低于30次/分称为呼吸减慢。

（2）循环系统：心率波动较大，100-150次/分，平均120-140次/分，心率＜100次/分为心动过缓，心率＞180次/分为心动过速。收缩压50-90mmHg,舒张压30-65mmHg，脉压25-30mmHg，平均为70/50mmHg。

（3）消化系统：足月儿吞咽功能已完善，由于贲门括约肌松弛，幽门括约肌发达，易发生溢乳和呕吐。出生后10-12小时开始排便，约于3天内排完，观察胎便排除情况，同时检查肛门位置、大小、通畅度，以排除肛门闭锁或肛瘘。

（4）血液系统：足月儿血容量平均为85ml/kg。观察是否出现皮肤异常的情况，如发绀、青灰或出现花纹、苍白、出血点、黄疸等。

（5）泌尿系统：一般在生后24内排尿，如生后48小时内仍不排尿，需进一步检查原因。正常尿量为每小时1-3ml/Kg，每小时尿量＜1.0ml/Kg为少尿，每小时尿量＜0.5ml/Kg为无尿，注意性别辨别，观察外生殖器发育情况。

（6）神经系统：

1）观察囟门大小、紧张度，有无隆起或凹陷；正常前囟直径2-4cm；检查肌张力、肌力和特殊神经反射，包括觅食、吸吮、拥抱、握持和交叉腿反射等。

2）判断意识状态，患儿有深睡、浅睡、瞌睡、安静觉醒、活动觉醒、哭等6种行为状态，当觉醒状态减弱即可形成意识障碍，意识障碍包括嗜睡、迟钝、浅昏迷、昏迷。嗜睡：很容易被唤醒、但不易保持觉醒状态，弹足底3次、哭1-2声又睡；迟钝：用非痛性刺激即可唤醒，但醒来很迟，不能保持觉醒状态，弹足底5次才稍有哭声；浅昏迷（昏睡）：只有疼痛刺激才能唤醒，弹足底10次也不哭；昏迷：给予疼痛刺激也不能唤醒。

(7)体温调节：新生儿体温调节功能差，监测体温是否在36.5-37.2℃之间。

(8)特殊生理状态：生理性黄疸、生理性体重下降、乳腺肿大、假月经、马牙和“螳螂嘴”、新生儿粟粒疹。

(9)产伤：软组织损伤（青肿、瘀斑最常见）、头颅损伤（先锋颅、头皮血肿等）、骨骼损伤、神经损伤（臂丛神经损伤最多见）、内脏损伤。

3.相关检查：X线检查、B超、内镜检查、血液检查、病原学检查、血气分析等。

4.心理与社会评估：家长对疾病的认识、住院时间长短、经济支持、家庭社会情感支持等方面所产生的焦虑及配合程度。

【护理诊断/问题】

1. 焦虑/恐惧（家长）：与病情危重、母婴分离有关

2.有体温失调的危险：与体温调节中枢发育不完善有关

3.有误吸/窒息的危险：与呛奶、呕吐有关

4.有皮肤完整性受损的危险：与患儿皮肤娇嫩有关

5.有感染的危险：与新生儿免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关

【护理措施】

基础护理

1.保持病室安静、整洁，每天开窗通风2次，每次30分钟；室温保持在22～24℃，相对湿度在55%～65%。

2.皮肤护理：认真做好晨间护理，保持皮肤清洁，特别注意观察颈周、耳后、腋下、腹股沟等皮肤皱褶处，有无破损、脓点、红疹等。

3.口腔护理：用无菌棉签蘸取生理盐水或1%碳酸氢钠轻轻擦拭。

4.脐部护理：保持脐部清洁干燥，消毒处理好残端。脐带脱落前应注意脐部有无渗血，保证脐部不被污染，脐带脱落后应注意脐窝有无分泌物及肉芽，有分泌物者先用3%过氧化氢棉签擦洗再用75%酒精擦拭并保持干燥，具体内容按新生儿脐部疾病护理常规执行。

5.臀部护理：每次大小便后用清水清洗会阴部及臀部，更换尿布，尿布大小合适、透气及吸水性好、松紧适宜，新生儿一般每2-3小时更换一次，腹泻时加强观察，以防尿布性皮炎。

6.防止皮肤损伤：如：躁动患儿、患儿裸露的肢体与光疗箱或暖箱壁、床面摩擦过多导致皮肤摩擦伤，常见于趾端指腹、双足外踝、足后跟处等，应妥善操作、加强巡视避免皮肤损伤。

7.勤洗手，加强手卫生，防止交叉感染。

8.新手爸妈要缓解紧张焦虑情绪，学会正确喂养、保暖、皮肤护理、口腔护理、预防接种等居家照顾的相关知识，建立信心，定期观察生长发育情况，并根据个体情况给予护理指导。